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《家庭医学》2018.3期(上)- 肺部小结节应该积极处理还是保守随访

 肺部小结节应该积极处理还是保守随访

  赵晓刚(上海市肺科医院  上海  200433)

  大名鼎鼎的肺部小结节在肺病江湖中几乎无人不知,其中的磨玻璃结节引起了更多关注;云雾状淡薄的影子,类圆形病灶,边界清晰,可能是早期肺癌的表现……

  随着人类胸部CT筛查的日益普及,越来越多的肺部小结节在体检中被发现。其中大于8毫米、随着时间的推移出现体积变大、密度变高者,最好接受外科手术,这已经成为了江湖准则;小于8毫米则建议随访复查,动态观察它的变化,这也成了江湖定律。因此,当肺部小结节的诊断报告摆在您面前的时候,应按照以上原则处理。这是目前的医学共识。

  当积极处理肺部小结节的时候,我们可以选择单孔微创胸腔镜的手术去切除它。单孔微创胸腔镜手术仅仅用一个3厘米左右的切口,成为微创中的微创,使损伤降低到最小。

  但是在临床中,小于8毫米的肺部结节人群占了多数。一些患者因为不能确定结节性质而惴惴不安,或恐惧纠结。他们能否手术治疗呢?学界目前存在两种观点。

  观点一:小于8毫米的肺部小结节随访观察,根据动态变化斟酌对策

  据观察,肺部小结节结节有的是良性,有的是肿瘤性病变,越小越有可能是良性的。在美国,10毫米以上且消炎无效的情况下,可以进一步开刀处理;在中国,这个界限被缩小到了8毫米。

  即便它是肿瘤性病变,但属于惰性肿瘤,发展很慢,恶性程度低,生物学行为弱,往往好几年没有变化,或者轻微增大。我们只要严密观察随访,在它出现增大、密度变高的时候及时处理,手术切除,这就足够了。没必要在它很小的时候就采取手术治疗,手术还是有各种风险的,切除的肺组织不可再生,手术后的肺功能会降低……

  每一个人体内都有原癌基因和抑癌基因,二者失衡才会导致肿瘤性病变。我们应当重视整体的协调与锻炼,扶正去邪。因此,对于很小的肺部小结节,建议从预防着手,锻炼身体,弘扬正气。这样保持正邪平衡,肺部小结节就不会长大。如果失衡、长大,不得已再采取手术这种杀敌也伤身的办法,但术后仍然要坚持扶正去邪。

  观点二:小于8毫米的肺部小结节如果高度怀疑肿瘤性病变,尽早开刀,以绝后患,杜绝浸润转移

  据观察,对于肿瘤性的肺部小结节而言,尽管它生物学行为弱,发展较慢,但就算它小于8毫米,也不能完全排除转移播撒的可能。最近有一篇SCI高分值的文章发表在THORAX杂志上,作者发现即便是纯磨玻璃结节,也可能通过气腔内播撒的方式转移。气道腔内播撒是肺癌转移的一个新方式。我们不能听之任之,任其发展。

  退一步而言,如果它变大或者密度变高,再去斟酌处理,有可能会耽误病情。因为这个过程往往是癌细胞向四周浸润生长的结果;浸润的过程会导致潜在的淋巴管、血管转移风险加大。

  如果通过一个微小创伤的切口切掉它,就可以解决肿瘤性肺部小结节浸润、转移、气道内播撒的风险,还可以杜绝心理不安、恐惧、纠结。在人体正气充足的情况下,一点小小的损伤即便损耗了部分正气,但从中获得的益处是不是更多呢?况且在人体邪气最少的时候给予最强烈的打击,更有利于斩草除根。从外科角度出发,在结节很小的时候开刀,切除的范围也不大,肺功能的损伤也不大。在结节发展、浸润后,需要肺叶切除才能保证切除彻底,那为何不在切除范围小的时候进行开刀呢?

  因此,对于高度怀疑肿瘤性的肺部小结节患者,如果位置在肺的边缘,切除范围小,尽管小于8毫米,仍然可以优先选择单孔胸腔镜微创手术切除,低风险、小损伤,杜绝浸润、转移、气道内播撒。

  综上所述,对于小于8毫米且高度怀疑肿瘤性病变的的肺部小结节,应当充分告知患者,积极沟通,妥善处理。在不过度治疗的同时,不要放过每一个可疑的病变;在肿瘤转移之前切除是最佳的开刀时间段。

  作者手记:大于8毫米的肺部小结节已经有了医学共识,按照原则积极处理就好,对于小于8毫米的肺部小结节目前存在争议,积极处理也好,保守随访也好,也许二者的选择都不重要,最重要的是——人在旅途,坦然面对!无论肺部小结节患者选择了怎样的处理方式——积极或者保守,只要放下内心包袱,开心每一天,许多难题都会迎刃而解!