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《家庭医学》2018.3期(上)-发现肺部小结节,进一步检查做什么

发现肺部小结节,进一步检查做什么

  博士生导师  苏春霞(上海市肺科医院  上海  200433)

  由于低剂量螺旋CT技术的发展,体检发现肺部小结节的人群不断增长。肺部小结节到底是什么病?是不是所有的肺部小结节都会演变为肺癌?

  发现肺部小结节,尤其是实性结节,随着直径的增大,特别是超过2厘米的结节,恶性病变概率增大。因此,当体检或偶然发现肺部小结节时,首先要引起足够的重视,不可置之不理。当然也切忌过于慌张。因为即使是恶性病变,早期诊断、及时治疗,患者能得到非常大的受益。统计结果显示,早期肺癌患者接受切除手术后,5年生存率达到90%以上,大多数患者都能达到长期生存且不再复发。

  那么发现肺部小结节后,进一步能做什么?

  荷兰-比利时肺癌筛查研究(NELSON)旨在通过肺小结节直径、体积、体积倍增时间(VDT)等参数,评估CT发现病变2年时间内的肺癌病理确认情况,结果显示,体积大于300立方毫米或直径大于10毫米,需要进一步病理评估;体积介于100——300立方毫米或直径介于5——10毫米,需要参考VDT。

  因此,如果是胸片或胸部CT平扫发现肺部结节的,建议做个胸部CT增强扫描。目前大多数医院可以行薄层CT扫描,从增强的CT图像上,根据小结节的密度、形状、内部表现以及结节边缘与周围组织之间的关系进行评估,可通过影像学三维重建对小结节的良/恶性进行初步判断。一般认为,如果结节影出现磨玻璃状的密度改变、内部含有实性成分,或结节有分叶或毛刺征象且病灶边缘有胸膜凹陷,血管呈现扭曲状或聚集状,结节恶性的可能性较大;良性病灶中也可出现实性成分,但边缘多光滑、锐利,且通常不会有血管进入病灶内部。

  根据患者具体情况,例如家族史、职业史及吸烟史、既往呼吸系统慢性疾病史等,国际及我国均有对实性结节或亚实性结节具体的后续随访指南,建议寻求从事相关专业的有经验医生,根据每位患者具体情况做一个整体评估,制定出合理的随访时间,动态观察小结节的生长速度及发展规律。

  基于影像学为基础的随访,会有假阳性率高、过度诊断、放射线暴露及花费成本高的问题,再者反复的放射线暴露同样容易致癌。目前国际和国内的趋势为在影像的基础上结合一些相对无创方法,例如血清标志物等,结合低剂量螺旋CT以鉴别良恶性疾病。我们中心的研究表明,肺癌7种自身抗体谱对于8毫米以下肺部小结节与8毫米以上肺小结节,以及实性结节、半实性结节与磨玻璃结节都有90% 以上高特异性。胸部CT与肺癌7种自身抗体谱联合,诊断肺癌的阳性预测值可达95.0%。

  对于影像学及联合血清自身抗体考虑恶性的小结节,如果有手术指征,建议行手术治疗;无法接受手术治疗的患者,也要做进一步检查,进行后续治疗。影像学无法定性的肺内小结节,如有肿瘤家族史、吸烟史、慢性支气管炎、肺结核、粉尘接触史等高危因素,可以行经皮肺穿刺或支气管镜活检进行确诊;如果不伴以上高危因素,可以随访胸部CT。

  总之,发现肺部小结节后,建议保持良好心态,及时寻求专业的帮助。这对患者来说至关重要。